Marca da bollo
............... €

Al Sindaco del Comune di

............................................................................

OGGETTO:	Richiesta di attestato di idoneità igienico sanitaria e abitativa

Il/La sottoscritto/a:

cognome ………...…………………………… nome ……….………......………. data di nascita ....../....../............ comune di nascita ……………………………..… codice fiscale ……………………………….……………………

residente in …………………………………..…… indirizzo ……………...……………………………………….……

domiciliato in ……………………..………………. indirizzo ……………...……………………………………….…… telefono (obbligatorio) ……………………………… email …………………………………………

ai fini di:

 Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo UE (ex carta di soggiorno) (art. 9 D.Lgs. 286/98)

 Ricongiungimento familiare (N.B. allegare dichiarazione di ospitalità) (art. 29 D.Lgs. 286/98)

 Contratto di soggiorno per lavoro subordinato (art. 5-bis D.Lgs. 286/98)

 Contratto di soggiorno per lavoro subordinato per “attività di assistenza e sostegno alle famiglie” (in alloggio del datore di lavoro e/o persona assistita) (art. 5-bis D.Lgs. 286/98)

 Richiesta di nulla osta provvisorio per lavoro autonomo per cittadini stranieri (art. 26 D.Lgs. 286/98)

RICHIEDO L’ATTESTAZIONE DI CUI ALL'OGGETTO PER L'ALLOGGIO
SITO NEL COMUNE IN INDIRIZZO E A TAL FINE DICHIARO

indirizzo …………………………...…………………………………………………………………….…………….……

estremi catastali: sezione ……… foglio ……… mappale ……… subalterno ………

nei riguardi del quale sono occupante in base al seguente titolo:

 proprietà

 contratto di locazione	 a me intestato

 comodato d’uso	 intestato ad altra persona (N.B. allegare dichiarazione di ospitalità)

 alloggio in uso di edilizia pubblica

 ospite (N.B. allegare dichiarazione di ospitalità)

DISPONIBILITÀ DELL’ALLOGGIO:

 intero alloggio

 porzione di alloggio (allegare planimetria della porzione)

A conoscenza del disposto dell'art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:

«Art. 76 - Norme penali.

1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

2. L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.

3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.

4. Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.»;

ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso d.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità

Informato/a, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

DICHIARO INOLTRE

 che l’abitazione di cui sopra è allacciata alla rete idrica comunale

 che l’abitazione di cui sopra è allacciata alla fognatura comunale

 che l’abitazione di cui sopra è dotata di riscaldamento

 che l’abitazione di cui sopra non è ubicata al piano seminterrato

 che l’abitazione di cui sopra non è ubicata al piano interrato

DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA ALLEGATA ALLA PRESENTE RICHIESTA

AUTOCERTIFICAZIONE dello stato di famiglia del richiedente e degli altri nuclei familiari presenti nell’alloggio

n. 1 COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL RICHIEDENTE

n. 1 COPIA DEL CODICE FISCALE (se già in possesso del richiedente)

n. 1 COPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO IN CORSO DI VALIDITÀ o accompagnato da ricevuta di richiesta di rinnovo o visto d’ingresso in corso di validità

n. 1 COPIA DELLA PLANIMETRIA CATASTALE CON EVENTUALE INDICAZIONE DELLA PORZIONE DI ALLOGGIO. IN CASO DI CONTRATTO DI EDILIZIA PUBBLICA ALLEGARE PLANIMETRIA RILASCIATA DALL’AZIENZA DI ALLOGGIO PUBBLICO

titolo relativo all’alloggio (a seconda di quanto dichiarato):

a) PROPRIETÀ	- rogito o visura catastale aggiornata
b) LOCAZIONE	- copia del contratto di locazione registrato (se rinnovato tacitamente presentare ricevuta di pagamento dell’affitto o registrazione aggiornata del contratto).
c) COMODATO D’USO	- copia del comodato d'uso sottoscritto e registrato
d) SE L’ALLOGGIO NON È INTESTATO AL RICHIEDENTE O SI RICHIEDE IL RICONGIUNGIMENTO FAMILIARE:	- dichiarazione di ospitalità in originale, sottoscritta dalla proprietà
e) BADANTI/COLF	- presentare il contratto di lavoro/alloggio o contratto di comodato d’uso gratuito da parte del comodante (assistito/a o datore di lavoro)

SI ALLEGA ALTRESÌ:

 attestazione del pagamento dei diritti previsti per il rilascio in via ordinaria (30 giorni);

 attestazione del pagamento dei diritti previsti per il rilascio in via d’urgenza (…… giorni);

 di dare atto che non sono da corrispondere diritti per il rilascio;

 marca da bollo per l’attestazione (N.B. in caso non sia allegata al momento dell’istanza, occorrerà presentarla al momento del ritiro)

Lì, ....../....../............

Il/La richiedente

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